年轻人不是压疮“绝缘体” 远离压疮有诀窍

2017-10-23 09:50 来源:健康报网 
2017-10-23 09:50:16来源:健康报网作者:责任编辑:王卓

  压疮只有长期卧床的老人才会得吗?压疮都是皮外伤,一眼就能看出来?压疮治疗不困难,敷敷药就能好?如果以上三个问题您的回答都是“是”,那么请花费几分钟读完下面的文章吧?

  年轻人不是压疮“绝缘体”

  压疮,古时称“席疮”,现在百姓常叫它褥疮,专业名称为“压力性损伤”。它是由于压力或压力联合剪切力引起的皮肤和/或皮下组织的局部损伤,通常位于骨突出部位。我们之所以通俗的称之为褥疮,是因为其常发生于长期卧床的患者,也就是“久卧席褥而生”,但是其实际影响的人群并不限于此。

  曾经有一个二十来岁的年轻妈妈因为臀部皮肤的破溃来门诊就诊,她刚刚生过小宝宝,还在坐月子,但是为了哺乳方便,长期保持坐卧位,结果被诊断为坐骨结节处的3度压疮,需要长时间的换药或手术治疗。对于普通大众而言,这可能不太容易理解,但在我们临床工作中却不少见。一些患者可能只是因为骨折、脑梗塞、心功能不全等疾病短时间卧床,结果由于护理不当,很快就出现了压疮。原本就是患者,再加上压疮无疑是雪上加霜。

  大家都知道,压疮多见于老年人,随着我国逐步进入老龄化社会,很多老人因为阿尔茨海默病(老年痴呆症)、帕金森综合征、偏瘫等原因卧床不起,压疮这一并发症就如同挥之不散的阴影潜伏在这些患者身旁,一旦发生,就可能进一步恶化病情,甚至成为危及生命的最后一根稻草。还有一些因为意外创伤、车祸伤而截瘫的患者,他们也是压疮的高发人群,多是由于长期卧床或坐轮椅所致。因此,压疮离我们并不遥远,每个人都应该尽可能认识它、了解它,甚至学会防治方法。

  减压、多动是预防核心

  知道了压疮的危害,我们就要积极预防。那么,预防应该如何着手呢?从定义中我们可以看出,压疮是由于外力引起的,这些外力包括压力、剪切力还有摩擦力。简单来说,压力就是指床面垂直施加在身体表面的力量,这很容易理解;剪切力是指身体深层组织之间的平行力,也就是组织之间相互错位形成的反向撕扯的力量;摩擦力也是平行方向的,但主要存在于身体和床接触的表面。这些外力的大小直接影响到它们的危害,外力越大,损伤也就越重。另外,外力的作用时间也是一个重要因素,即使是外力很小,但是如果作用时间很长,也可能导致压疮,这也是压疮常见于长期卧床患者的原因。

  由此,我们就知道了,压疮的预防就是想办法减小这些外力以及缩短它们的作用时间。下面是医生护士长期总结的防护压疮有效经验。

  秘诀一:挑床垫

  我们可以通过选择合适的支撑设备来分散外力,常见的设备是气垫床,它可以增加身体和床面的接触面积以分散压力,而可调节式的气垫床还可以通过周期性的充气、放气,使患者身体着床部位不断变化,周期性地降低受压组织的压力,这是防治压疮的必要设备。有些患者在开始使用气垫床时接受不了气垫床的声音、或感觉床面频繁移动,出现恶心、难以入睡的症状,这要通过一定时间去适应,切忌浅尝辄止,如果确实不能耐受的,再考虑其他个体化需求。空气流动床(悬浮床)是动态减压设备的一种,其含有的陶瓷粉通过气流形成波浪,在床面和身体之间起中介作用,人躺在上面“悬浮”起来,可以持续地改变支撑体重的部位,分散压力的效果更明显。此外,就减少摩擦力而言,目前建议穿着或垫用丝质面料,与棉质或棉类混纺面料相比,这些面料可能引起的摩擦力更小。需要提醒大家注意的是,目前不再建议使用环状减压设备如橡胶垫圈等,因为这会更明显地压迫垫圈下方的组织,阻断流向创面的血流,反而不利于压疮预防。

  秘诀二:摆姿势

  我们可以通过选择合适的体位来分散外力。比如说仰卧位时身体和床面的接触面积最大,压力就容易分散,而坐卧位尤其是90°坐卧位时压力集中在骶尾部,也会形成比较大的剪切力,很容易导致局部的压疮。所以我们一般建议抬高床头不超过30°,侧卧位也尽量选择30°侧卧位。有一点经常被大家忽视,那就是足跟其实是经常出现压疮的部位,尤其是在卧位时,应确保足跟不要和床面接触,可以使用托起装置来抬高足跟,完全解除足跟部的压力,形成所谓的“漂浮的足跟”。具体的做法是:使用泡沫垫或枕头沿小腿全长分散整个腿部的重量,膝关节应呈轻度(5°~10°)屈曲。坐位是,一般建议采用腿部使用小凳支撑向后倒的姿势,或者是座椅向后倾斜,脚垂直放在地面或支撑物上,这样坐姿的压力比较分散。

  秘诀三:换体位

  减少外力作用时间。最常用的方法就是翻身,这样可以使身体不同的部位得到暂时的休息,避免长时间受力。目前一般建议最少2小时翻身一次。针对每个患者而言,应根据患者的具体情况(皮肤、营养、基础疾病等)来确定合适的变换体位的频率。比如皮肤质地差、骨质突出特别明显的患者,翻身频率应该适当加大,可调整为1小时翻身1次。对于坐轮椅的患者而言,一般建议每次坐轮椅不要超过1小时,每天不超过3次。此外,在摆放体位时,已经发生压疮的部位要尽可能避免受压或受到摩擦。

  不同姿势 “高危区”不同

  从压疮的定义中我们还看出,压疮一般出现在有骨头突出,又缺乏脂肪、肌肉保护的地方。当人处于不同体位时,身体表面受压的部位也不同,容易发生压疮的部位也不尽相同。比如在仰卧位时,压疮容易发生在枕骨(后脑勺)、背部、骶尾部(“尾巴根”上方)及足跟等处。在侧卧位时,压疮容易发生在耳郭、髋骨(俗称“胯部”)、股骨大转子(大腿外侧)、膝盖外侧、脚的外踝等处。在坐位时,压疮容易发生在坐骨结节、骶尾部、足跟等处。了解了压疮的好发部位,也有利于我们有针对性预防。

  压疮在早期常常很“低调”

  虽然说压疮重在预防,但并不是所有的压疮都能避免的。压疮早期最常见的症状就是局部红斑,如果出现局部指压不变白的红斑就要考虑1度压疮了,要尽快去专科就诊。此外,还有一点需要大家注意,从表层的皮肤到深层的肌肉压力有一个逐渐集中、放大的过程,肌肉等深层组织承受的压力最大,而从另一方面来说,肌肉对压力的耐受性相对较差,因而压力导致的压疮首先致深部组织坏死,而这时候往往皮肤还没有破损,很容易被忽视,等皮肤出现溃疡时,压疮就已经很深,范围也很大了。所以,这就提醒我们要注意其他一些症状,比如说局部出现硬结、红肿、皮肤温度增高等。如果局部触及到波动感,像皮下有水囊一样,就要考虑局部脓肿的可能,需要尽快就诊处理。

  日常护理重点在哪

  压疮一旦发生,该怎么帮助家人积极护理呢?

  第一是大小便的管理。不少压疮患者同时存在大小便失禁,清理时不要怕脏嫌恶心,因为这是压疮发生的重要“帮凶”。首先,大小便使皮肤潮湿、浸渍(俗话说“泡在水里”),减弱了皮肤的保护能力;其次,大小便中还含有很多蛋白酶,能够直接刺激、损伤皮肤;最后,大小便还会污染创面,引起创面感染,使压疮加深或难以愈合。因而,大小便的管理至关重要。一方面可以针对大小便失禁的原因寻找治疗或锻炼的方法。如果确实难以改善且对患者威胁较大时,可以通过插尿管、膀胱造瘘、结肠造瘘等方法应对。患者排泄大小便后,护理人员要及时清洁,清除残留在皮肤上的排泄物,然后使用清水、中性清洁剂清洁皮肤。

  第二是皮肤的护理。压疮患者的皮肤要保持一个相对低湿度的环境,如果过于干燥,可能导致皮肤皴裂。反过来说,如果过于潮湿,就可能导致皮肤浸渍,这可能导致皮肤水肿、皮肤抗拉强度降低、皮肤表面的摩擦力和剪切力增大等。针对干燥的皮肤可以适量使用保湿乳液,以保持皮肤滋润。而针对潮湿的皮肤就可以使用吸水的护垫、内裤保护皮肤,并使皮肤每隔一段时间暴露在空气中,以防止水分和热量的积累,同时要注意经常更换和清洗护垫、内裤等。我们经常在门诊碰到家属询问:我帮他/她按摩按摩改善一下血运,是不是对压疮有好处?这种方法是不可取的。按摩或用力擦洗已经发生压疮或有压疮风险的皮肤,可能会形成局部的剪切力,增加压疮发生和加重的风险。

  压疮为什么 让人苦不堪言

  在此列举压疮的危害,不是危言耸听,而是了解它有助于我们增强危机意识,唯有“知虎”,方才“畏虎”。

  首先,压疮不只是皮肤表面的损伤,严重的压疮可以在很早就累及皮下组织、肌肉甚至骨头。很多患者来院就诊时,已经出现了明显的骨质坏死或骨髓炎,治疗非常棘手。

  其次,由于大量组织的损伤,疼痛往往是最常见的症状,很多患者因此痛不堪言,夜不能寐。

  再者,大量组织的缺失和坏死会造成大量的渗液和明显的异味,给患者和家庭带来诸多不便。要注意的是,创面的渗液不单单只是水分而已,还包含大量的蛋白质、电解质,长期或大量的渗液势必增加患者的营养消耗,导致营养不良,而营养不良既容易增加褥疮发生的风险,又不利于创面的愈合,很可能形成恶性循环。

  最后,压疮的最大危害是感染,皮肤缺损后细菌很容易定植到创面,而坏死的组织和局部渗液又为细菌提供了良好的生存环境和营养,所以压疮创面往往存在局部感染,伴有局部的红肿或发热症状。如果患者抵抗力较差、治疗不及时,感染还会从创面局部往周围或深部蔓延,导致骨髓炎、坏死性筋膜炎等。我们在临床中就经常见到这些情况,有的只是臀部的压疮,结果就波及了会阴部、下腹部,有的髋部的压疮就波及了大腿或膝盖,损伤的范围就大了很多。如果细菌进入血液,还会引起脓毒症(以前称“败血症”),这将直接危及患者的生命。

  看医生怎样对抗压疮

  最后我们谈谈压疮的治疗。压疮的治疗应该包含全身治疗和创面治疗两部分。全身治疗主要包括抗感染、营养支持、大小便的管理和基础疾病治疗等,这是非常重要的,只有患者的全身情况好了,才能为创面治疗和创面愈合提供条件。

  压疮创面的局部治疗,简单来说可以分为手术治疗和非手术治疗。非手术治疗就是大家常说的换药。伤口的换药一般有四个作用:一是清洁伤口,避免脓液在伤口的积聚;二是通过外用药物的作用软化、溶解坏死组织,促进其脱落;三是控制炎症,减轻伤口底部和周围的红肿状态;四是刺激增生,加速伤口的收敛和闭合。不同医院或医生经常使用的药物不尽相同,但总体而言,一般都需要将消毒、去腐生肌、促进愈合的药物进行组合,以用于不同深度、不同阶段的创面。

  门诊经常有人问:你们这里有没有什么药能治疗褥疮?药肯定是有的,但需要在专科医生指导下使用。尤其需要注意的是,很难有一种药物能够包含所有创面治疗的作用,也就是说,没有包治所有压疮的某一个药物。对于行动不便的患者,可以在专科医生的指导下居家换药,但要定期门诊复查,确实不便的患者可以通过创面照片问诊。

  负压封闭引流治疗是近几十年来临床广泛应用的创面治疗技术。其原理是通过伤口表面的敷料和连接的管路,在伤口表面形成一个负压环境。这项技术最大的优点是通过持续的负压吸引,使伤口的渗液被持续不断地引流出来,伤口处始终不会出现脓液积聚的现象,促进了伤口底部的肉芽组织增生和伤口边缘的皮肤生长,缩短了伤口愈合时间。我们可以这样简单理解,负压封闭引流治疗相当于在不停地换药。但是,受治疗器械的限制,这种治疗方法只有住院患者才能采用。

  压疮的手术治疗主要包括清创手术和创面修复手术。清创手术就是用手术的方式,尽可能地切除伤口上的腐肉即坏死组织。去除坏死组织后,伤口感染等并发症发生的可能性会极大降低,也会为后期修复创面提供了条件,相对于换药治疗的去腐生肌而言,更为直接、快捷。再者,对于比较深的褥疮,换药治疗愈合比较困难,那么就需要进行修复手术。创面修复的方法主要包括皮片移植或皮瓣移植。一般情况下,创面清创手术和修复手术可以序贯或同时进行。有一点需要大家明白:手术治疗并不是洪水猛兽,如果患者全身条件能够耐受手术,手术治疗一般能够更快的治愈创面,而对于很深或面积很大的褥疮而言,手术治疗可能是治愈创面的唯一方法。

  在过去,很多时候压疮患者不知如何就医,不知何处就医。近年来,很多医院都有了创面修复专科,为压疮的规范救治提供了便利条件。对于有压疮发生风险或是已经发生压疮的患者,要尽快到创面修复专科咨询或就诊,在专科医生的指导下加强预防护理,尽早规范治疗。千万不要忽视对压疮的关注,因为它很容易发生,而且直接关系到患者生活质量的好坏。

[责任编辑:王卓]

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