沈绍功治疗中风病经验

2018-04-12 10:57 来源:中国中医药报 
2018-04-12 10:57:19来源:中国中医药报作者:责任编辑:王卓

  中风又称脑卒中,西医称为脑血管病。有外邪引发者,称为“外风”“真中风”“真中”;无外邪引发者,称为“内风”“类中风”“类中”。脑卒中属类中风范围。脑卒中以猝然昏仆,不省人事,伴有口眼歪斜、语言不利、半身不遂等为临床表现,起病急骤、变化迅速,分为出血性和缺血性两大类。

  无论急性期、恢复期或后遗症期,大多患者均见舌苔白腻或黄腻,甚则喉鸣痰多,形体肥胖,而且常伴头重如蒙,胸脘痞满,或者纳呆脉滑。而单以平肝息风或补气活血为治,疗效常不显著。加之痰浊不祛,肝风难息,瘀血难化。因此苔腻的脑卒中要治重豁痰醒神法。豁痰宜以《三因极一病证方论·卷十·惊悸》所载的温胆汤为主方化裁。

  痰和瘀是脑血管疾病两大致病因子和病理产物。痰和瘀又互为因果,常常互结。脑卒中有痰必致瘀,主要表现在舌质的紫暗或紫斑,舌下静脉的显露。故配用化瘀或辅以活血,是中风病提高疗效的措施。常选化瘀序贯4法:

  活血养血:选用当归10克,丹参30克,生地10~30克,三七粉冲3~6克。

  活血化瘀:选用丹皮10克,赤芍10克,红花10克,苏木10克。

  活血通络:选用鸡血藤10克,泽兰10克,路路通10克,伸筋草10克。

  活血破瘀:选用地龙10克,水蛭5~10克,土元10克。善用水蛭,因其有止血或破血的双向调节功能,视用量而异。止血时用量3克以下,破血时用量5克左右。唯水蛭奇臭,水煎难以服用,可改成研末装入胶囊中服。

  脑卒中还多见便干或便秘,此乃腑实壅热证。反过来腑实便秘又是脑卒中病情恶化的重要诱因。因此,通腑法也是提高中风病疗效水平的重要措施。应用通腑法,分3类:

  润肠通便:全瓜蒌30克,桃仁10克,火麻仁10克,何首乌10克,白菊10克,当归10克。

  泻热通腑:制大黄10克,知母10克,莱菔子10克,草决明30克,生栀子10克。

  泻火峻下:元明粉(后下)5~10克,番泻叶3克,生大黄(后下)5~10克。

  验案一

  王某,女,27岁。1个月前因情绪刺激及饮酒过量头痛头晕,言语不利,左侧肢体活动受限而致昏迷。在某医院做CT:右侧脑出血,出血量为20毫升。立即住院,经对症治疗21天后苏醒,头痛头晕明显减轻,仍感言语不利,左侧肢体疼痛,不能行走,需人搀扶前来求治。现头痛头晕,言语不利,视物不清,偶有复视,胸闷憋气,颈项僵硬,心烦易怒,不能行走,下肢疼痛,夜卧不宁,大便干燥。

  检查:舌暗红,舌下脉络紫胀,苔黄腻,脉弦滑。血压160/110毫米汞柱,心率90次/分,左侧肢体温度较低,肌力IV级,运动不协调,动之痛甚。

  辨证:患者饮酒过量,情绪过激而化热,热灼脑络而致脑络血溢;热扰清窍,则视物不清;热扰津伤致痰凝,脉道不畅,故言语不利,行走不便;痰浊闭阻心脉,则胸闷憋气;痰热上扰则心烦易怒,颈项僵硬;热伤津液,腑气不通,故大便干燥。舌暗红,舌下脉络紫胀,苔黄腻,脉弦滑,均属痰瘀化热、脑络受损。病位在脑,证属痰瘀化热,灼伤脑络。

  诊断:中风,中经络,痰瘀互结,化热灼络证(西医高血压病Ⅲ期,脑出血急性期)。

  治法:豁痰通络,通腑泄热。

  方药:经验方祛痰平肝汤加味:钩藤(后下)15克,泽泻10克,川芎10克,莱菔子10克,草决明30克,珍珠母30克,白菊花10克,川牛膝10克,天麻10克,丹参30克,葛根10克,鸡血藤10克,地龙10克,海藻10克,生牡蛎30克,生龙骨30克。

  上方每日1剂,水煎分2次服。连服7剂。左侧肢体疼痛减轻,活动后疼痛加甚;左手浮肿、颈肩僵硬,偶有胸闷胸痛。舌苔黄腻,痰瘀之症减而未除。加全瓜蒌、薤白清热祛痰,宽胸理气止痛;疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、苏木,理气止痛;舌苔厚腻者加茵陈(后下);生石决明祛痰利湿;海蛤壳软坚散结,祛除顽痰;瘀血明显者加三七粉、山楂、地龙,活血通络。经治疗1月余,血压降为120/80毫米汞柱,心率降为72次/分,患者已能行走,仍不灵便,复视消失、视物不清,言语清晰、语速较慢,自感乏力,行走多时心悸汗出,双下肢酸痛,舌尖红质暗,苔薄白。痰浊之证已解,气阴两虚及血脉瘀滞之证渐现,治法改为益气养阴,活血通络,方选《医林改错》补阳还五汤合二至丸化裁。

  处方:生黄芪15克,川芎10克,莱菔子10克,天麻10克,葛根10克,白菊花10克,珍珠母30克,丹参30克,川牛膝15克,地龙10克,鸡血藤10克,女贞子10克,三七粉(冲)3克,生石决明30克,草决明30克,旱莲草10克。

  上方每日1剂,水煎分2次服。服用14服后,下肢酸痛减轻,精神好转,仍有视物不清,左上肢活动不利、下肢沉重,头痛,口干乏力,血压120/80毫米汞柱,舌尖红苔薄白,脉沉细。此为肝肾不足,血脉瘀滞之证,加滋补肾精之药,生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子;清肝明目加夏枯草;活血通脉加桃仁、红花。治疗2月余,左下肢活动较前灵便,左侧肢体浮肿、疼痛消失,生活自理,恢复上班。以生黄芪粉60克,三七粉60克,莱菔子粉60克,水蛭粉30克,地龙粉30克和匀,装入胶囊,每次3克,每日2次,巩固3个月。2年后随诊,病情未曾复发,CT复查:脑出血已吸收。

  脑出血病情凶险,预后不良,复发者病死率较高。此患者发生脑出血,出现昏迷,病情危重,证属痰浊化热蒙窍,络伤血溢。常规治疗大多投犀角地黄汤凉血化瘀,然此案系痰浊蒙窍,化热灼络,无气虚血瘀之证,故投祛痰平肝汤,待到痰浊渐除,气虚血瘀渐现时,方投补阳还五汤,并及时加滋肾、清肝之品,“是谓至治”。

  本案用药特色:①祛痰平肝汤(钩藤、泽泻,川芎、莱菔子)祛痰渗湿平肝,因痰瘀互根,故加活血药物,再加引经药,引入脑窍,伍珍决汤(草决明、珍珠母、白菊花)平肝降浊,利于降压。②葛根升发清阳,川牛膝引血下行,两药相配,体现了升降理论,升清降浊,既利于血压之降,又利于蒙痰之清。③虽然患者为脑出血,但离经之血为死血,故宜化瘀之品,鸡血藤、地龙、红花养血活血通络,但应慎用破血之剂。④久病必虚,故方中适量加入补气益肾之药如生黄芪、川断、生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子,增加气血运行之动力。⑤肝开窍于目,视物昏花乃属肝阴不足,肝阳上亢,故用生石决明、夏枯草清肝明目。⑥稳定期以丸药收功,防其复发。

  治疗脑出血,大多用凉血止血、补气止血、平肝息风等治则,疏忽辨证论治,本案患者脑出血,抓住豁痰开窍,清热通络,配以化瘀通腑治则,辨证精当,用药巧妙,止住脑出血,吸收脑血肿,随访2年未复发。

  治疗中风恢复期或后遗症期常法着眼于气虚瘀血阻络,每投大小活络丹、补阳还五汤之类。殊不知痰热祛后,苔腻化薄,肝风内动之本必然显露,故中风的恢复期应治重滋水涵木,治本息风而善后收功。方以杞菊地黄汤为主方,唯要以黄精易山萸肉,两者虽同能滋补肝肾,然黄精更能补气健脾,顾及脾肾的关系,比山茱萸更全且价格便宜。此时还应巧配活血透络和健脾和胃。

  中风恢复期配用活血透络,利于肝风之息和肢体功能的恢复。其药有6味:泽兰:取其活血舒郁,又能利水退肿。代替在杞菊地黄中的泽泻淡渗泄热、补肾而不滞的佐使作用,一般用量10克。苏木:味辛走散,活血通经,且入心肝脾三经,利于肢体功能的恢复。三七:散瘀和血,多以细末3~6克冲服。鸡血藤:活血又补血,且能舒筋通络,对麻木及瘫痪均有特效,一般用量10~15克。此外还可用虫类剔络的地龙和水蛭。

  中风恢复期配健脾和胃法有2个作用:一是脾胃为生痰之源,从源头上防止痰浊再生。二是脾主肌肉四肢,健脾利于肢体恢复功能。其药有5味:山楂:消食化积,又能活血散瘀,以生用为佳,一般用量15克。莱菔子:消食化积,又能降气化痰,以生用为佳,一般用量15~30克。神曲:消食和胃,以炒用为佳,一般用量15克。薏苡仁:健脾渗湿,又能缓解肢体拘挛,以生用为佳,一般用量15克。茯苓:健脾渗湿,又能安神镇静,一般用量10~15克。

  稳定期丸散药巩固:生芪90克,莱菔子60克,水蛭30克,地龙30克,生内金30克,鸡血藤60克,蒲公英30克,共研细末,装入胶囊,每次5粒,每日2次。

  缺血性脑中风以痉挛栓塞为主要病理。由于缺血可以并发脑中风、脑萎缩、脑痴呆等,为缓解痉挛,排通栓塞,以祛痰化瘀立法,组成新方醒脑克栓丸:水蛭10克,川芎5克,赤芍10克,莱菔子10克,石菖蒲10克,郁金10克。活血醒神,豁痰透窍,主治脑病而见头重且疼,胸闷口黏,苔薄黄腻,质见紫斑,脉涩有力的痰瘀互结证。

  验案二

  李某,女,71岁。4个月前因情绪刺激,晨起发现右侧肢体活动不利,抬举受限,神志清晰,言语含混,头晕头痛。曾在西医院诊断为脑梗塞,给予静脉点滴活血通络之品,症状未见明显缓解,故前来求诊。现右侧肢体活动不便,舌强语涩,头晕目眩,头胀且痛,腰酸膝软,记忆力下降,偶有耳鸣,遇情绪刺激则诸症加重。既往有高血压病史10年。

  检查:舌尖红,舌下脉络紫胀,苔薄黄,脉细滑。血压150/100毫米汞柱,心率72次/分,律齐。伸舌右偏,右侧肢体肌力2级,位置觉迟钝,膝反射减弱,左侧浅感觉消失,其他病理反射未引出。CT报告:左侧基底节部多发性脑梗塞。

  辨证:本案患者年老肝肾阴虚,加之情绪刺激,故而发病。阴虚火旺则见头晕目眩,头胀且痛;阴液不足,经脉失养则见肢体活动不利,舌强语涩;肾阴亏虚,腰腑失养则见腰酸膝软,耳窍失养见耳鸣偶作。舌尖红,舌下脉络紫胀,苔薄黄微腻为肝肾阴虚、痰瘀阻络之征。病位在肝脑,证属水不涵木,虚实夹杂。

  诊断:中风,中经络(肝肾阴虚,痰瘀互结证)。脑梗塞,恢复期。

  治法:滋阴潜阳,祛痰通络,经验方调肾阴阳方合祛痰平肝汤加味。

  处方:钩藤(后下)15克,泽泻10克,川芎10克,莱菔子10克,生杜仲10克,枸杞子10克,白菊花10克,黄精10克,桑寄生10克,生地10克,天麻10克,葛根10克,丹参30克,草决明30克,红花10克。

  上方每日1剂,水煎分2次服。连服14剂,肌力增强,血压降为120/80毫米汞柱,睡眠梦多,眠中易醒,食纳欠佳,加夜交藤、炒枣仁养血安神;生山楂消导活血。1个月后复查CT:基底节部梗塞灶明显减少。血压稳定在120/80毫米汞柱,行走较前灵活,肌力提高为3~4级,位置觉及浅感觉恢复正常,夜寐转佳,头胀减轻,伸舌稍右偏,舌暗红,苔黄微腻,脉沉滑。痰浊已减,心神得宁,再增祛痰清热之力,上方去夜交藤、炒枣仁,加全瓜蒌、连翘、三七粉,汤药改为2天1服,巩固治疗1个月,病情稳定,未来复诊。

  本案脑中风是肾水不足,肝阳上亢,扰动痰浊,痰瘀互结所致,证系虚实夹杂。治以滋水涵木、祛痰泻热为主,佐以活血化瘀透窍之剂。首先应退舌苔之腻,避免脑中风加重和复发。

  祛痰以祛痰平肝汤为主,配合四步序贯退腻法:①采用透窍行气的石菖蒲、郁金,同时加用分利二便的草决明、车前草,给邪以出路。②加茵陈、泽泻以增强利湿祛痰之力。③用海藻、昆布软坚散结。④加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳祛除顽痰。痰瘀常互阻,加丹参、桃仁、三七粉以活血化瘀,消除经络中之痰浊。

  特色用药在于:①用钩藤、泽泻、川芎、莱菔子四味组成经验方祛痰平肝汤,方中莱菔子祛痰,川芎化瘀,泽泻利湿以助祛痰,钩藤平肝,肝主气,行气亦助祛痰,全方突出祛痰,善治痰瘀互结证的脑中风及高血压病等。②三七化瘀不伤正,止血不留瘀,近代研究提示抗血小板聚集、溶栓、防止动脉粥样硬化作用,并可强心保护心肌,抗心律失常,广泛用于缺血性脑血管病、脑出血后遗症、冠心病心绞痛等。滋水涵木投调肾阴阳方,取杞菊地黄汤中的枸杞子,白菊花,生地,黄精,佐阳中求阴的生杜仲,桑寄生,调肾之阴阳,提高补肾之力。

  本案虚实夹杂,祛邪为主,补虚为辅。祛邪时免用温燥之品以防伤阴,滋阴时勿投滋腻之品以防助痰,仅以枸杞子、生地、黄精滋而不腻,免用麦冬等滋腻药。临证处理虚实错综之证,重祛邪,辅补虚,祛不伤正,补不助邪,本案治验中可见一斑。(沈宁中国中医科学院针灸医院)

  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

[责任编辑:王卓]

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